La Dra. Leticia Ávila Burgos es profesora-investigadora del Instituto Nacional de Salud Pública y Nivel III del Sistema Nacional de Investigadores. Es miembro de la Academia de Ciencias de Morelos.
Esta publicación fue revisada por el comité editorial de la Academia de Ciencias de Morelos.
La salud como derecho humano
La salud constituye un derecho humano, y también es un elemento clave para el desarrollo de los países, ya que gozar de buenos niveles de salud incrementa el bienestar individual y social y contribuye al desarrollo de las potencialidades humanas, así como al incremento del tiempo saludable destinado a la realización de actividades productivas, por ello, mayores niveles de salud se asocian con mayor crecimiento económico [1,2].
En México, el derecho a la salud emana de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEUM), que en su artículo 4º establece que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud”. De esta manera, en los últimos 20 años se han implementado diversas reformas al sistema de salud con los propósitos de mejorar el acceso a servicios de salud y brindar protección financiera, es decir, evitar que las personas se empobrezcan debido a la atención de sus problemas de salud, entre ellas la creación del Seguro Popular en el año 2000 y su transformación al Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) en 2019 [3].
Estas reformas han sido dirigidas particularmente a la población sin acceso a la seguridad social, que representa aproximadamente el 50% de la población en México. Adicionalmente, en 2020 en el contexto de esta última reforma, en México como en el resto de los países a nivel mundial, enfrentamos la pandemia del Covid-19, lo que requirió reconvertir y adaptar hospitales, restructurar la oferta de la atención médica priorizando la atención de personas enfermas por Covid-19, además de la compra de millones de dosis de vacunas.
Considerando los cambios en el sistema de salud mexicano, así como la pandemia de Covid-19, es de interés conocer cuál ha sido la evolución y cambios del gasto público en Morelos del 2000 al 2021, identificando si las diferencias de gasto en salud entre las poblaciones con y sin seguridad social se han reducido.
¿Qué se entiende por gasto público en salud?
El gasto público en salud es el presupuesto ejercido por las instituciones públicas de salud para la producción de servicios de salud. Este gasto público está formado por el presupuesto que ejercen las instituciones de seguridad social (SS) para la atención de sus afiliados, las que incluyen a: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los servicios de salud de Petróleos Mexicanos (PEMEX) y las instituciones que atienden a las fuerzas armadas, a éste se le llama gasto de salud de la SS o gasto público en población con SS.
El otro componente del gasto público lo constituye el presupuesto que ejercen las instituciones públicas de los gobiernos federal y estatal para la atención de la población que no tiene acceso a la seguridad social, en el caso de Morelos estas instituciones incluyen a los Servicios de Salud y la Secretaría de Salud del Estado de Morelos, éste se conoce como el gasto público en población sin SS.
De esta manera, el gasto público total está formado por el gasto de la seguridad social y el gasto de las instituciones que atienden a población sin SS.
Este análisis utilizó la serie de gasto en salud generada por el Sistema de Cuentas en Salud (SICUENTAS) de la Secretaría de Salud federal [4]. Para su comparación entre años, los montos en pesos fueron ajustados por inflación, se utilizó el deflactor del Producto Interno Bruto (PIB) el cual toma como base el 2013.
Gasto público en salud en Morelos en los últimos 22 años.
El gasto público en salud para el estado de Morelos creció 1.6 veces entre los años 2000 y 2021, pasando de $3,344 millones de pesos (mdp) a $8,781 mdp. Este incremento es explicado principalmente por el crecimiento del gasto de los Servicios de Salud y de la Secretaría de Salud de Morelos que en se incrementó 3.5 veces. Es importante destacar que el incremento en este gasto no fue solo para la atención a población sin SS, sino también para dar respuesta a la pandemia del COVID-19. Por su parte, el gasto de las instituciones de la seguridad social, aunque en menor proporción, también creció, 1.8 veces.
Se observa que en 2021 el gasto público en salud en Morelos se redujo en 7% con relación al 2020, este decremento fue debido a la reducción en 13% del gasto de la población con SS, ya que el gasto público dirigido a población sin SS se mantuvo prácticamente estable (figura 1).
Figura 1. Gasto público total en salud, gasto en salud en población con y sin seguridad social, Morelos, millones de pesos, 2000-2021. Fuente: elaboración propia a partir serie de gasto en salud SICUENTAS [4].
Por considerarlo de interés, en este análisis identificaremos las aportaciones de cada gobierno al gasto en población sin SS. En la figura 2 se observa que las aportaciones federales representaron la mayor proporción, en promedio 90% del gasto en población sin SS del 2000 al 2019, en contraste, en este mismo periodo las aportaciones estatales representaron en promedio únicamente 9%. Sin embargo, durante el periodo de la pandemia (2020-20201) la importancia relativa de las aportaciones en el gasto en población sin SS se redujo a 75%, debido al mayor gasto estatal que representó el 25%. De esta manera, del 2000-2023 el crecimiento de las aportaciones estatales fue mayor a las de la federación, cinco vs tres veces más, respectivamente.
Figura 2. Composición del gasto público en salud dirigido a población sin seguridad social, Morelos, millones de pesos, 2000-202. Fuente: elaboración propia a partir serie de gasto en salud SICUENTAS [4].
En el año 2000 el gasto público en salud por habitante en Morelos fue de $2,100 pesos, por debajo del gasto público por habitante a nivel nacional que en ese año fue de $2,722. Esto es más pronunciado si solo tomamos en cuenta el gasto público en población sin SS, el cual es 33% por debajo del nacional ($1,158 vs $1,732, respectivamente). Durante el año 2000, en Morelos por cada peso gastado en un individuo sin SS social se gastaban $2.832 pesos en un afiliado a la SS (razón 2.83). Esta diferencia o brecha en el gasto público en salud entre población sin y con SS en Morelos, era mayor a la encontrada para el nivel nacional de 2.17 pesos. (figuras 3A y 3B).
Figura 3. Gasto público per cápita, total, población con y sin seguridad social, Nacional y Morelos, pesos, 2000-2021. Fuente: elaboración propia a partir serie de gasto en salud SICUENTAS [4].
* Razón de gasto = gasto público por persona con seguridad social / gasto público por persona sin seguridad social
Sin embargo, ya para 2021, el gasto público por habitante de Morelos se incrementó a $4,252, alcanzando valores muy parecidos a los del nivel nacional. Esto se debe al crecimiento en el gasto dirigido a población sin SS que alcanzó $3,733 pesos en 2021(figuras 3A y 3B).
El gasto por persona con seguridad social en 2021 en Morelos fue también muy similar al nacional, $4,998 pesos vs $5,015 pesos, respectivamente; por lo que nuevamente el crecimiento del gasto de la seguridad social del 2000 al 2021 fue mayor en Morelos (53%) que el del nacional (34%). Como consecuencia, la razón de gasto en salud de Morelos en 2021 fue superior al nacional, así, Morelos gastaba 1.34 pesos por persona con SS, por cada peso gastado en una sin SS, mientras que a nivel nacional esta razón fue de 1.24 (figuras 3A y 3B).
Conclusiones
En los últimos 20 años, el total del gasto público en salud en Morelos se incrementó 1.6 veces, este incremento se debió en buena parte al crecimiento del gasto público en salud dirigido a población sin seguridad social (SS), que en este período triplicó, con un crecimiento superior al registrado para esta misma población a nivel nacional (104%). Los cambios en el gasto público en salud del 2000 al 2019, fundamentalmente a expensas de un mayor gasto público dirigido a población sin SS, coinciden temporalmente con las políticas de salud dirigidas a mejorar el acceso y brindar protección financiera a esta población, estos cambios son también los mismos reportados para el gasto público en salud a nivel nacional.
Ajustando el gasto público en salud por persona, se encontró que su crecimiento en Morelos fue mayor a lo reportado al nivel nacional (102% vs 59%, respectivamente), ello permitió recuperar el rezago que con relación al nacional había en el 2000, y ya para 2021 el gasto público por persona en Morelos fue similar al nacional ($4,252 y $4,339 pesos, respectivamente). Aunque en general las brechas de gasto entre poblaciones con y sin SS se redujeron tanto a nivel estatal como nacional, en 2021 el gasto en la población con SS aún seguía siendo mayor al de la población sin SS. Aunque estos resultados muestran que los cambios implementados en los sistemas de salud a nivel nacional y en los estados, han reducido las desigualdades en la distribución del gasto en salud entre estas poblaciones, también señalan la importancia de implementar estrategias que permitan una redistribución más equitativa de los recursos, y por lo tanto, en el acceso a los servicios de salud para toda la población, sin hacer diferencias por condición laboral, es decir, si tienen o no acceso a la seguridad social.
El incremento del gasto público en salud, particularmente el de los Servicios de Salud y la Secretaría de Salud del Estado de Morelos en 2020 y 2021, por arriba de los niveles de años previos, dan evidencia de la mayor asignación de recursos financieros en salud para dar respuesta a la pandemia del COVID-19. Es de destacar que las acciones emprendidas por los Servicios de Salud y la Secretaría de Salud de Morelos para dar respuesta a la pandemia beneficiaron a la población en general, sin distinción de su institución de afiliación en salud.
El Banco Mundial ha señalado que a nivel internacional la pandemia afectó todos los ámbitos del desarrollo, lo que incrementó la desigualdad, se menciona que en 2020 la pobreza extrema aumentó por primera vez en más de 20 años, y que existían alrededor de 100 millones más de personas viviendo con menos de USD 1.90 al día [5]. La pandemia tuvo también efectos adversos en la economía de México y Morelos, ya que en 2020 y 2021 el PIB a nivel nacional y estatal disminuyeron con relación al 2019. Específicamente para Morelos la reducción del PIB fue de 10.5% y 6.1% en 2020 y 2021, respectivamente. Este contexto económico complejo nacional y estatal, así como un panorama más controlado de la pandemia, donde afortunadamente el número de personas enfermas muestra ya una franca disminución, permite entender que los niveles del gasto en salud en Morelos para 2021 disminuyeran con relación al año previo, y que de no mejorarse el panorama económico será difícil mantener el incremento de los recursos públicos destinados en salud.
Hacia el futuro próximo los esfuerzos por garantizar acceso a la atención médica y hospitalaria gratuita a toda la población que no cuente con SS [6], así como la reducción de las desigualdades en el acceso a servicios de salud requerirá de mayor gasto público. A nivel internacional se señala la importancia de crear espacios fiscales que permitan mejorar la recaudación con el propósito de incrementar los recursos públicos destinados a salud hasta alcanzar el 6% del PIB nacional [7]. En este sentido, no sólo Morelos, sino a nivel nacional estamos lejos de esta recomendación, ya que en 2021 uno de los años con elevado gasto en salud por la pandemia, el gasto público en salud a nivel nacional representó solamente el 3.1% del PIB nacional y para Morelos 4.8% del PIB estatal. Adicionalmente, no es suficiente incrementar el gasto en salud, se requiere también utilizar estos recursos eficientemente y lograr una distribución equitativa, garantizando el mismo acceso y calidad de los servicios de salud para toda la población.
El incrementar el gasto público destinado a salud, como señala el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS, debe ser considerado por los gobiernos y las sociedades como una inversión necesaria para reducir la pobreza y promover el empleo, la productividad y por lo tanto, el crecimiento económico, solo de esta manera podremos tener sociedades más sanas, seguras y justas [8].
*Este artículo expone los puntos de vista de la autora y no representa la posición de la institución en la que trabaja.
Referencias
[1] Commission on Macreconomics and Health (CMH). Macroeconomics and health : investing in health for economic development : executive summary / report of the Commission on Macroeconomics and Health. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/42463. [Último acceso 9 de enero de 2023].
[2] Murray JLC, Evans DB, eds. Health systems performance assessment: debates, methods and empiricism. WHO; Geneva, 2003. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9241562455. Último acceso 9 de enero de 2023.
[3] Secretaría de Salud. Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud y de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud. Disponible en
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/521359/2019_11_29_MAT_salud.pdf. [Consultado 30 de marzo del 2023]
[4] Secretaría de Salud. Dirección de Información en salud. SICUENTAS. Gasto público en salud. Disponible en: SICUENTAS (salud.gob.mx). [Consultado 30 de marzo del 2023]
[5] Banco Mundial. Resumen del año 2021 en 11 gráficos: la pandemia de la desigualdad. Disponible en Publicado el 21 de diciembre 2021. https://www.bancomundial.org/es/news/feature/2021/12/20/year-2021-in-review-the-inequality-pandemic. [Consultado 7 de abril del 2023]
[6] Secretaría de Gobernación. Diario Oficial de la Federación (DOF). Programa Sectorial de Salud 2020-2024. Disponible en
https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5598474&fecha=17/08/2020. [Consultado 9 de abril del 2023]
[7] Organización Panamericana de la salud (OPS). Espacio Fiscal para el aumento de la prioridad de salud en el gasto público en la Región de las Américas. OPS. Washington D. C. 2015. Disponible en
https://www3.paho.org/hq/dmdocuments/2015/espacio-fiscal-americas15.pdf. . [Consultado 18 de mayo del 2023]
[8] Organización Mundial de la Salud (OMS). Los países están gastando más en salud, pero las personas siguen pagando demasiado de sus bolsillos. Publicado el 20 de febrero de 2019. Disponible en https://www.who.int/es/news/item/20-02-2019-countries-are-spending-more-on-health-but-people-are-still-paying-too-much-out-of-their-own-pockets. [Consultado 9 de abril del 2023]
Lecturas Recomendadas
World Health Organization. (2021). [Internet] Global expenditure on health: public spending on the rise? Geneva: World Health Organization; 2021. Disponible en https://www.who.int/publications/i/item/9789240041219
[Consultado 9 de abril del 2023]
OECD. (2020). [Internet] Health at a Glance 2019. México. OECD Indicators. Disponible en https://www.oecd.org/mexico/health-at-a-glance-mexico-ES.pdf. [Consultado 9 de abril del 2023]
Méndez Méndez JS. [Internet] La contracción del gasto per cápita en salud: 2010 – 2020 Salud y finanzas públicas, Sistema de salud. Disponible en https://ciep.mx/la-contraccion-del-gasto-per-capita-en-salud-2010-2020/. [Consultado14 de abril del 2023]
Pinzón Florez CE, Reveiz L, Idrovo AJ, Reyes Morales H. Gasto en salud, la desigualdad en el ingreso y el índice de marginación en el sistema de salud de México. Rev Panam Salud Publica. 2014;35(1):1–7.
Esta columna se prepara y edita semana con semana, en conjunto con investigadores morelenses convencidos del valor del conocimiento científico para el desarrollo social y económico de Morelos. Desde la Academia de Ciencias de Morelos externamos nuestra preocupación por el vacío que genera la extinción de la Secretaría de Innovación, Ciencia y Tecnología dentro del ecosistema de innovación estatal que se debilita sin la participación del Gobierno del Estado.
